Wszystko, co musisz wiedzieć o ortognatyce: rozmowa z dr. n. med. Piotrem Chomikiem

dr n. med. Piotr Chomik:

Istnieją w populacji wśród naszych Pacjentów wady zgryzu, które można leczyć aparatami ortodontycznymi – czy to aparatami stałymi, czy aparatami nakładkowymi.

Są to tzw. wady wyrostkowo-zębowe, czyli problem dotyczy ustawienia zębów w samej jamie ustnej. Natomiast jest pewien odsetek wad, które wynikają z tego, że podstawy kostne szczęki i żuchwy rosną nieproporcjonalnie w stosunku do siebie. W konsekwencji zęby, które wyrastają z wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy, są przesunięte na tyle, że nie da się ich wyleczyć i uzyskać prawidłowego zgryzu samymi aparatami.

W takim przypadku konieczna jest chirurgiczna ingerencja w podstawy kostne szczęki i żuchwy, aby ustawić je proporcjonalnie do siebie.

Tym właśnie zajmuje się chirurgia ortognatyczna. Metodami chirurgicznymi przywracamy prawidłowe proporcje szczęki do żuchwy i żuchwy do szczęki, aby uzyskać prawidłowy zgryz, poprawić rysy twarzy, a w konsekwencji również zapewnić prawidłową drożność dróg oddechowych. Zabezpieczamy też stawy skroniowo-żuchwowe przed rozwojem dalszych ewentualnych problemów, wynikających z nieprawidłowego kontaktu szczęk.

dr n. med. Piotr Chomik:

Zdecydowanie.

W standardowej klasyfikacji, którą posługujemy się w komunikacji z Pacjentami, lekarzami i ortodontami, mamy trzy klasy wad.

Klasa pierwsza to prawidłowa proporcja ustawienia szczęki do żuchwy. Wady są klasyfikowane w płaszczyźnie strzałkowej, czyli patrzymy na Pacjenta z profilu.

To jest nasza podstawowa klasyfikacja do komunikacji z Pacjentami i ortodontami. Jednak w rzeczywistości wady zgryzu to trójwymiarowe problemy, które rzadko ograniczają się do jednej płaszczyzny. Dlatego w zabiegach ortognatycznych korygujemy wady trójwymiarowo.

dr n. med. Piotr Chomik:

Nie zawsze. To, o czym teraz mówimy, to klasyfikacja wad w obrębie kości. Pacjenci mają różną objętość, grubość i wiotkość tkanek miękkich, co może maskować niektóre wady. Na przykład, w mniej nasilonych przypadkach wady klasy trzeciej, mimo że kości wykazują nieprawidłowości, twarz może wyglądać estetycznie i proporcjonalnie.

Z kolei, jeśli wada jest mocno nasilona, tkanki miękkie rzadko kiedy są w stanie ją zamaskować, więc staje się widoczna.

dr n. med. Piotr Chomik:

Rzeczywiście, wiele osób zgłasza się ze względów estetycznych. Jednak coraz więcej Pacjentów zaczyna dostrzegać, że ich wady wpływają na funkcję, a nawet na zdrowie ogólne.

Wielu Pacjentom szczególnie zależy na funkcji. Ich główną skargą jest to, że nieefektywnie gryzą – efektywny kontakt zgryzowy między zębami górnymi, a dolnymi występuje jedynie na dwóch lub trzech ostatnich zębach. Takie osoby potrzebują znacznie więcej czasu, aby skutecznie przerzuć kęs pokarmowy przed połknięciem.

W takich przypadkach na pierwszy plan wysuwa się funkcja, ale Pacjenci są coraz bardziej świadomi wpływu szkieletowych wad twarzoczaszki na zdrowie ogólne. Dotyczy to szczególnie wad klasy II, które mają bezpośredni wpływ na zmniejszenie drożności górnych dróg oddechowych.

Coraz więcej Pacjentów zgłasza się do nas z prośbą o pomoc i o przeprowadzenie zabiegu ortognatycznego, z powodu problemów związanych z chrapaniem i zaburzeniami snu. Często skarżą się na trudności w zasypianiu, co wpływa również na ich życie rodzinne – na przykład, chrapanie jednego z partnerów uniemożliwia drugiemu spokojny sen.

Zwężone drogi oddechowe powodują, że swobodne oddychanie w nocy, szczególnie w pozycji leżącej, jest znacznie utrudnione, co obniża jakość snu.

W trakcie zabiegu ortognatycznego, wysuwając kompleks szczęki i żuchwy, automatycznie powodujemy pociągnięcie kości gnykowej oraz nagłośni, co prowadzi do poszerzenia górnych dróg oddechowych i odsunięcia nasady języka od podniebienia.

Dzięki temu zabiegowi udrażniamy górne drogi oddechowe, co znacząco poprawia komfort życia i oddychania pacjentów. Przede wszystkim jednak zabieg ten chroni przed przyszłymi problemami zdrowotnymi, takimi jak obturacyjny bezdech senny, który zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a nawet nagłych zgonów sercowych.

Podsumowując zatem, można powiedzieć, że motywacje Pacjentów są różnorodne – od estetycznych po funkcjonalne, związane z efektywnym gryzieniem oraz zdrowiem ogólnym, w szczególności poprawą drożności dróg oddechowych.

dr n. med. Piotr Chomik:

Wszystko zależy od stopnia nasilenia wady, ale często już na podstawie naszego doświadczenia możemy zauważyć, że Pacjent będzie wymagał współpracy ortodontyczno-chirurgicznej i jest tzw. Pacjentem ortognatycznym.

Zdarza się jednak, że wady są graniczne – Pacjent wchodzi, a my widzimy, że być może leczenie ortognatyczne będzie konieczne. Niekiedy wada może być subtelna, zamaskowana przez tkanki miękkie, co sprawia, że nie jest od razu oczywiste, iż wymaga interwencji chirurgicznej.

W takich przypadkach, tzw. Pacjentów granicznych, konieczna jest bardziej szczegółowa diagnostyka ortodontyczno-chirurgiczna, w tym cefalometryczna. Z reguły jednak, po pogłębionej analizie, okazuje się, że interwencja chirurgiczna będzie potrzebna.

Jednak u wielu Pacjentów, już przy pierwszym kontakcie, widzimy problem dysmorficzny oraz zaburzenia w strukturach kostnych, co sugeruje potrzebę leczenia chirurgicznego. Późniejsze badania jedynie potwierdzają tę diagnozę i pomagają ukierunkować dalszy plan leczenia.

Dodatkowo, wywiad z pacjentem, obejmujący informacje o długotrwałym leczeniu przewlekłych zapaleń zatok przynosowych oraz nawracających infekcjach górnych dróg oddechowych, również wspiera wstępną diagnozę.

dr n. med. Piotr Chomik:

Gdybym miał to procentowo rozdzielić, myślę, że większość Pacjentów, około 70-80%, to osoby, które już wcześniej usłyszały, że mogą mieć taki problem, więc nasza diagnoza podczas konsultacji ich nie zaskakuje – spodziewali się tego. Natomiast około 20-30% to Pacjenci, którzy nie byli tego świadomi.

Wydaje mi się, że z punktu widzenia liczby Pacjentów, których konsultujemy, jest to spora grupa osób. Kiedy tłumaczę im, na przykład na podstawie badania radiologicznego, jak wyglądają ich górne drogi oddechowe i co się z nimi dzieje, gdy leżą, pokazuję, jak dochodzi do ich zwężenia.

Uświadamiam im, że to, że śpią na boku, nie wynika z wygody, ale z tego, że podświadomie łatwiej im oddychać w tej pozycji niż leżąc na wznak. Wówczas doznają pewnego rodzaju olśnienia. Często pada charakterystyczne pytanie: „Dlaczego nikt mi tego nie powiedział przez tyle lat?”. Tacy Pacjenci stanowią około 20-30% wszystkich, których uświadamiamy – dla nich jest to zupełnie nowe odkrycie.

Wynika to również z faktu, że coraz większa jest świadomość wśród lekarzy, którzy wcześniej prowadzili tych Pacjentów. Zaczynają dostrzegać, że wady twarzowo-zgryzowe mogą być przyczyną problemów, z którymi przewlekle zmagają się u swoich Pacjentów.

Miałem kiedyś rozmowę z kardiologiem, który miał wielu Pacjentów cierpiących na bezdech. Pokazałem mu mechanizm gorszej drożności dróg oddechowych u Pacjentów z wadą klasy II i był w szoku.

Był to lekarz z około 30-letnim stażem, który powiedział: „Dlaczego wcześniej o tym nie wiedziałem, dlaczego wcześniej na to nie zwróciłem uwagi?”. To wydaje się logiczne i oczywiste. Myślę, że jest jeszcze pewna grupa lekarzy, którzy muszą przejść przez podobny proces uświadomienia.

Stąd właśnie pochodzi te około 20-30% Pacjentów, którzy trafiają do mnie, ponieważ ktoś zasugerował: „Nie możesz się wyleczyć, idź do chirurga, być może masz wadę twarzoczaszki.” Dopiero wtedy ci Pacjenci zaczynają dostrzegać problem. Jednak zdecydowana większość, to Pacjenci, którzy wcześniej usłyszeli o swoim problemie i są już świadomi, a ja jedynie potwierdzam wcześniejszą diagnozę.

dr n. med. Piotr Chomik:

U zdecydowanej większości Pacjentów proces dochodzenia do diagnozy trwa wiele lat. Zaczyna się od wizyt u laryngologów czy alergologów, ale ścieżka do rozpoznania wady twarzoczaszki często rozpoczyna się przypadkowo – na przykład od wizyty u dentysty z powodu przeglądu lub ubytku w zębie.

To właśnie dentysta często zauważa wadę zgryzu i sugeruje konsultację z ortodontą. W zależności od tego, jak zostanie poprowadzona rozmowa, Pacjent może szybciej lub później trafić do ortodonty. Kiedy to nastąpi, sprawa staje się jasna.

Bardzo często to właśnie dentyści, jako pierwsi lekarze, dostrzegają związek przyczynowo-skutkowy między przewlekłymi problemami zdrowotnymi, a wadą twarzoczaszki. Choć coraz więcej laryngologów, internistów i kardiologów leczących Pacjentów z bezdechem jest świadomych tych zależności, to nadal dentyści są najczęściej tymi, którzy inicjują ścieżkę diagnostyczną, prowadzącą do właściwej diagnozy.

dr n. med. Piotr Chomik:

Podczas konsultacji z Pacjentami, zwłaszcza tymi, u których zauważamy związek z infekcjami, bezdechami sennymi i wadami zgryzu, najczęściej klasy II, ale również klasy III (co również wiąże się ze zwężeniem szczęki i odcinka górnych dróg oddechowych), często mam poczucie, że diagnoza mogła zostać postawiona wcześniej.

Jednak kwestia podkreślania związku przyczynowo-skutkowego między chorobami ogólnymi, a wadami twarzowo-zgryzowymi nabrała znaczenia dopiero w ciągu ostatnich kilku, kilkunastu lat. Związek ten zaczął być mocniej akcentowany, więc choć już trochę czasu minęło, potrzebujemy jeszcze czasu, by włączyć nas, chirurgów ortognatycznych, do zespołów leczących choroby przewlekłe.

Moglibyśmy wtedy przeprowadzać swoisty przesiew, aby ocenić, czy choroba Pacjenta może wynikać z wady twarzowo-zgryzowej, czy też nie ma związku przyczynowo-skutkowego w danym przypadku.

dr n. med. Piotr Chomik:

W przypadku Pacjentów z przewlekłym nieżytem nosa, przewlekłym zapaleniem zatok, zaburzeniami węchu, wielokrotnie leczonych laryngologicznie, bardzo często lekarze wykonują podstawowe badania diagnostyczne, takie jak tomografia komputerowa, spiralna lub stożkowa zatok, aby ocenić drożność górnych dróg oddechowych.

Widzimy wtedy, jak to się kolokwialnie mówi, że „zatoki są zawalone”, czyli występują znaczne zapalne przerosty błony śluzowej. Często laryngolodzy sugerują, że podłożem może być alergia – sezonowa, na kurz, pyłki, roztocza, trawy, drzewa itd. Wówczas Pacjenci są kierowani na pełną diagnostykę alergologiczną, która trwa dość długo.

Przeprowadzane są różne testy, które często nie wykazują szczególnych cech alergii na konkretny alergen. Mimo to Pacjenci są objawowo leczeni lekami antyhistaminowymi, czyli przeciwalergicznymi.

Kiedy taki Pacjent w końcu trafia na konsultację ortognatyczną i wypełnia kartę wywiadu, często zaznacza alergie. Po szczegółowym wywiadzie okazuje się, że wielokrotnie był diagnozowany u alergologa, ale testy nie wykazały konkretnej alergii. Mimo to, Pacjent przyjmuje leki przeciwhistaminowe, ponieważ objawy nasilają się np. wiosną.

To bardzo częsty schemat, ale gdy zagłębimy się w temat, okazuje się, że testy alergologiczne nie wykazują żadnej specyficznej reakcji na alergeny, takie jak nikiel czy środki znieczulające. Wtedy okazuje się, że główną przyczyną tych przerostów jest to, że zatoki oboczne nosa, których funkcją jest oczyszczanie powietrza, mają ograniczoną drożność.

Jeżeli drożność zatok i wydolność nabłonka są pogorszone z powodu anatomicznych zwężeń ujść i przewodów wentylacyjnych, rzęski pracują mniej efektywnie, zatykają się szybciej i powietrze nie jest właściwie oczyszczane. W efekcie dochodzi do „roboczej diagnozy” alergii objawowej, którą leczy się w tym kierunku. Nikt jednak do tej pory nie zwracał uwagi, że u dorosłych drogi oddechowe powinny być anatomicznie szersze. To właśnie ich zwężenie jest prawdziwą przyczyną problemu.

Czyli anatomiczne zwężenie dróg oddechowych, powodujące zmniejszoną drożność, skutkuje gorszą funkcją. Ta dysfunkcja jest często błędnie interpretowana jako alergia, a pacjenci są latami leczeni sterydami, lekami przeciwalergicznymi lub poddawani powtarzającym się zabiegom endoskopowym. Jednak jeśli przyczyna anatomiczna nie zostanie usunięta, problem będzie stale nawracać. I tak wygląda bardzo często ich ścieżka leczenia.